河南科技大学第二附属医院（原洛阳四院）皮肤与性病学科皮外团队：张斌 郜云良 班超 史金龙
一、概述
腋臭，又称局部臭汗症。因近似狐狸散发出来的特殊臭味而得名,俗称“狐臭”。其发病率黄色人种为6%，白色、黑色人种为8%-10%。多在青春期开始发生，到老年可减轻或消失。因气味难闻，使自己和他人感觉不适，对本人产生心理压力，从而对患者的社交活动、日常行为、心理健康产生负面影响。
二、病因及发病机理
人类的汗腺有顶泌汗腺（大汗腺）和小汗腺 之分。小汗腺全身分布，分泌无色液体。大汗腺主要分布于腋窝、乳晕、脐周、会阴部和足部等 多毛或多皱褶处。
图示：大汗腺分布原理图
腋窝处大汗腺属大管状腺体，分为分泌部及导管部，分泌部主要分部于真皮网状层和 皮下脂肪层，表皮层、真皮乳头层及腋浅筋膜浅层均无顶泌汗腺分布。导管部开口于毛囊，少数开口于表皮。其分布范围与腋毛范围大致相同，以腋窝中央皱襞处最密集，向腋毛上、下端逐渐变稀少。腋毛边缘外0.5cm 处虽仍有少量大汗腺分布，但1.0cm 处已无大汗腺分布。
肉眼观察：患者皮下浅层脂肪呈较致密的粉红色颗粒状，腋区中央部分较密集，腋毛边缘较稀疏，腋毛范围以外几乎见不到上述粉红色颗粒，脂肪呈光亮的黄色。《摘自中华皮肤科杂志2004年3月第47卷第3期203》
图示：男女大汗腺对比从组织病理及超微结构观察
腋臭患者形成腋臭的腋窝大汗腺特点是：腺体组织多、分泌细胞体积大、发育旺盛,属顶浆分泌型腺体，刚排出皮肤表面的大汗腺液为淡乳白色，较浓稠，其中包括乳酸、尿素、氮化物、脂肪酸、中性脂肪、胆固醇等多种有机物、无机物。这些物质无菌无味，排出后不久受腋窝潮湿部位细菌(表皮葡萄球菌，格兰氏阴性菌等)分解后便可产生一种带有挥发性臭味的物质，主要是六碳至十碳的不饱和支链脂肪酸，其中主要是3-反-2-甲基己酸及5α-雄烯酮。
腋臭是一种常染色体显性遗传疾病,和基因有关，（第16号染色体中部的ABCCII基因上第538位碱基调控了大汗腺分泌的多少）有明显的遗传倾向。顶泌汗腺（大汗腺）的发育受性激素的影响，故在青春期发病，女性多于男性，运动和天热导致汗腺过度分泌时最为明显。
图示：腋臭遗传基因分布图腋臭的遗传规律
1、父亲无腋臭，母亲有腋臭且为纯合子（基因是单纯的，比如全是显性AA或者全是隐形aa)，则后代男女患病率各为100%;
2、父亲无腋臭，母亲有腋臭且为杂合子(是指不纯的遗传因子组成不同的个体，比如一显一隐Aa），则后代男女患病率各为50%;
3、父亲有腋臭，母亲正常，则后代女性患病率为100%，男性为0%;
4、若父母双亲都有腋臭，母亲是纯合子，那么后代无论男女，患病几率都是100%;
5、若父母双亲都有腋臭，母亲是杂合子，则后代女性患病率为100%，男性为50%。
温馨提示：腋臭遗传的规律只是根据临床腋臭家族遗传史的情况判断的，以上规律属于一般遗传规律，腋臭的产生还和个人体质等因素有关。
三、临床表现及诊断
1、夏季更甚，常见于青壮年。女性多见，轻重不等，至老年时减轻，常有遗传性， 同时少年时期常有流质盯咛(即“油耳”，笔者观察十有八九腋嗅患者有，即便术后也不能消退。)特征,到青春期大汗腺发育完善才发病。通过对腋部组织学的研究，发现腋臭发生的组织学基础为腋窝大汗腺增生。
2、气味:腋臭程度的判断标准：依据北京朝阳医院侯莹医师的分级标准分为4级，判断是以患者就诊前一日洗澡后气味严重程度为准。0级（正常人）：暴露腋窝在腋窝附近用力鼻吸难以嗅及异味；1级（临界型）：在暴露腋窝附近用力鼻吸嗅及异味；2级（轻度）：坐在医师对面暴露腋窝能嗅及异味；3级（中度）：坐在医师对面不暴露腋窝能嗅及异味；4级（重度）：患者一进诊室就能闻到强烈刺鼻嗅味。另也可以用医用无菌敷料、棉签，干净的手帕或清洁纸巾搽抹腋下，我临床上时常让患者活动微出汗检查。
3、至少三代家族史（不是代代遗传）。
4、腋毛上黏有黄白色小颗粒结晶。
5、内衣色素沉着及发黄变色。
四、治疗
（一）、药物治疗：可用日化类5%明矾或6%-20%氯化铝溶液，维持1天左右。也可用药用类5-10%乌洛托品溶液外搽，维持时间1周左右。
（二）、外科治疗1、药物注射;将95%酒精10-15ml、0.5%普鲁卡因10-15ml、阿托品0.5-1ml均匀混合，均匀地浸润于腋毛分布区皮下，范围超过腋毛分布区外0.5cm、深度在真皮深层及真皮下浅层，过深影响疗效，过浅可致皮肤坏死。一般注射一次即可，必要时可在一周后重复注射一次。机制是利用乙醇破坏大汗腺及其导管等组织，使皮下组织脱水，蛋白变性，机化粘连，闭塞汗腺以达到治疗目的。也可以用消痔灵注射液或痔全息注射液替代。
2.激光：常规消毒区域组织麻醉后，以毛囊口为标志，将激光束对准毛囊口，利用激光的热能使组织蛋白凝固，破坏毛囊、大汗腺及其导管等组织。优点是操作简单、副作用小，缺点是治疗不彻底，毛囊口常留有点状瘢痕。
3.微波：在局部麻醉下，以毛囊口为标志，用微波治疗腋臭专用细针沿毛囊口方向插入约3.0mm，通电2-4秒，利用高频电在组织中产生的热能使组织蛋白凝固，破坏毛囊、大汗腺及其导管组织。优点是不出血、无烟雾，缺点同激光治疗。
4.肉毒素注射治疗
（1） 、痛苦小，可以敷麻，注射10分钟完成（操作步骤略），不留疤痕手术治疗。
（2）、效果肯定，注射后3左右起效，维持时间中位数220天。
（3）、费用低，我院用国产衡力性价比高。
5、 手术治疗
（1）、适应症:16-55岁单侧或双侧腋下有异臭，按诊断标准确诊为腋嗅，要求就医切勿禁忌患者。
（2）、禁忌症:a.心理障碍或追求不切合实际者。b.有活动性结核病、腋下淋巴结肿大、血液病或全身情况不良者。c. 局部有破溃、炎症者。d.月经期（不要急于做手术故意隐瞒）。e在医生充分讲解和告知的前提下，仍没有考虑好的患者。f.疤痕体质。
（3）、术前准备:a.不用剃腋毛，但需清净腋下皮肤。b.术前化验血尿常规、传染病四项，依据病史必要时化验凝血四项、血糖，做心电图，拍胸片等相关检查。c.术前1天休息；术前3天避免在腋下使用止汗剂、香水等，以免发生皮肤刺激或过敏反应和影响确诊;术前7天禁酒和含酒精饮料、药品，方便术后用药。d.手术当天及术后痊愈前建议穿宽松、前开口上衣，以方便手术和换药拆线。e.术前患者或监护人需仔细阅读手术知情同意书并签字。f.医患互留手机号码并保持畅通。
（4）、体位:平卧，头颈及肩部垫高，上肢外展上举，手掌置放于头后部，充分显露腋窝三角处。
（5）、a.手术步骤:常规消毒术野，铺无菌巾。b.麻醉:依据患者体质、经济和需求选用局部麻醉及区域阻滞麻醉或全麻。选择局麻，术中患者意识清醒。如有不适不适，请及时告知主刀医师，以便采取相应措施。c.手术方式根据病情而定可选择全切、梭形皮肤切除Z形成形术、S形皮瓣真皮层切除术、W形微创手术或“一字横切微创手术（小切口修剪术）”等。双侧微创手术时间3小时左右（含消毒和麻醉时间），可提前自行准备舒缓或自己喜悦的音乐。d.切除或分离到腋毛外0.5-1cm处。
以下展示的是我科班医生和史医生采用的横切微创术士:此法技术要求高，操作复杂，但由于是在直视条件下手术，效果肯定，术后瘢痕也较小，是我科目前较常用的手术方式。
病历图片来自河科大二附院皮肤外科团队：张斌 郜云良 史金龙 班超
具体手术步骤：
图1麻醉满意后切开皮肤
图2查看切口深度，达脂肪浅层
图3脂肪浅层分离皮瓣
图4分离范围大约为腋毛区范围及外围图5分离剪所指 即为大汗腺
图6组织剪修剪组织
图7剪除大汗腺及部分脂肪
图8大为汗腺清除后效果图
图9大汗腺修剪完毕后
以上9张图片，借鉴于西京医院赵涛老师在优麦上的课件。特此感谢！
6、术后护理事项
（1）、“8”字绷带加压包扎如有胸闷、呼吸困难可以及时松解或将绷带部分剪开并和主刀医师联系。
（2）术后前2天叮嘱患者交替侧卧位减少创面渗血。
（3）、限制上肢大幅度活动。手臂不可抬高于肩臂之上。不能穿套头衣物、不要梳头，用餐时请用勺子吃饭，用咀嚼口香糖或含漱口水方式清洁口腔。避免抬重物或手臂剧烈用力。不骑电瓶车、自行车，坐公交车或地铁时避免拉手环。起床时，不要用手掌、手臂硬撑床板。防止血肿发生，影响痊愈或愈后遗留皮下硬结。
（4）、保持腋下清洁、干燥，伤口处不得沾水，避免出汗过多。
（5）、术后避免食用过于辛辣刺激食物，戒烟戒酒。加强营养，适量吃些皮冻，能促进伤口愈合。
6、 术后复诊、换药须按时:术后第2天至门诊换药室，观察引流情况并换药，伤口可以涂抹重组牛碱性生长因子凝胶（贝复新）或多粘菌素B等抗菌素软膏。以后每隔3日换药，术后第10-12天拆线。完全拆线后1-2日可沐浴。少数患者伤口愈合欠佳，拆线后需继续换药。术后1、3、6、12个月需复诊，外地患者可视频随访。
7、腋嗅微创术，手术简便，术后疤痕不甚明显，效果理想。成功率可大95%，个别术后复发患者（笔者认为1.和汗腺分布有关，如足部臭汗症常与足部多汗症伴发，有刺鼻的臭味。少数患者的外阴、肛门和乳晕等部位也可散发此种特殊臭味有关。2.和部分患者“病人角色强化”既长期患病没有从心里阴影走出来有关），有效率达90%-99%。无论在外院和我院做的，如有二次手术需求，建议术后3-6个月做。
主要参考文献
1.方方 张国成主编，协和皮肤外科学，中国协和医科大学出版社，2008，1
2.中华皮肤科杂志2004年3月第47卷3期203.